北京格莱尔糖尿病科技中心

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请根据自身病情填写下表，我们将为您建立电子病例，以力求达到最佳治疗效果。

姓名：

性别：男女　　　年龄：

职　业：

婚否：婚否民族：

通信地址：

邮政编码：

电话号码：

电子邮件：

发病情况：

发病日期：
因：劳累　精神刺激　饮食不节　不明原因
症状：多饮　多食　多尿　消瘦　肥胖　乏力头晕头痛　视力模糊　皮肤瘙痒　皮肤干燥　肢体麻木月经失调　性欲减退　便秘　腹痛　大便稀薄并发心脑血管病变　周围神经病变　肝肾病变

即往史：

高血压　动脉硬化　风心病　
平素嗜烟　酒　辛辣　甜　油腻
其他家属有无类似病人　在医院诊为

曾经用药情况

现每天用药（包括辅助药物）药量：早中晚

用药后检查

1、T P R BP
2、体质：胖一般瘦　
3、血糖　尿糖　尿旦白
　 C肽　酮体　胰鸟素
4、其它　　　　检查日期

临床类型

中医辩证：肺热津伤(上消) 　胃热炽盛(中消) 　
　　　　　肾阴亏虚、阴阳两虚(下消)
西医类型：胰岛素依赖性非胰岛依赖性妊娠型特殊型

处理：

备

注

附：有以上情况请打“√”表示，请您认真填写,方便专家为您病情决定用药。